LEITFADEN FÜR DIE BETREUUNG VON SICHELZELLPATIENTEN

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Internet Neufassung herausgegeben Juli 2010 vom Sichelzell-Informationszentrum für Deutschland
 

Bemerkung: die Bezeichnung (at) wurde statt @ verwendet um Spam zu unterdrücken !

Für diese Empfehlungen verwertet wurden eigene Erfahrungen sowie Erfahrungen englischer, französicher und amerikanischer Kollegen an großen Zentren.

Der nachfolgende Text liegt auch als PDF-Datei vor. Sollte es zu Schwierigkeiten beim downloading kommen, kann die Datei per e-mail zugesandt werden.

Inhaltsverzeichnis

Akutes Thorax-Syndrom
Analgetika
Aplastische Krise
Chirurgische Eingriffe
Cholezystitis
Chronische Schmerzen
Erwachsenen-Probleme
Fieber
Gallensteine
Girdle Syndrom
Hämaturie
Hüftkopfnekrose
Hydroxyurea
Hyperurikämie
Hypersplenismus
Hyposthenurie
Knochenmarktransplantation
Kontrazeption
Lebersequestration
Milzsequestration
Ophthalmologische Probleme
Osteomyelitis
Pränatale Diagnostik
Priapismus
Proteinurie
Pubertät
Routinebetreuung
Schmerzkrisen
Schwangerschaft
Transfusionen
ZNS-Infarkt
ZNS-Blutung

Literatur

Die Sichelzellanämie ist eine erbliche Hämoglobinerkrankung, die zu rezidivierenden Gefäßverschlüssen, erhöhter Infektanfälligkeit und chronischer hämolytischer Anämie führt. Betroffen sind Individuen aus dem Mittelmeerraum, dem Vorderen Orient, Asien, Afrika. Die Erkrankung kann nur durch die Knochenmarktransplantation, nicht aber medikamentös geheilt werden. Durch Prophylaxe und gezielte Behandlung der vielfältigen Organmanifestationen kann den Patienten jedoch erheblich geholfen werden. Dieser Leitfaden soll dem betreuenden Arzt die wichtigsten Schritte beim Management der häufigsten klinischen Probleme von Sichelzellpatienten aufzeigen.
 

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»Routinebetreuung

 

<  6 Monate	alle 4 Wochen
6 Mo - 12 Mo	alle 2 Monate
1 - 5 Jahre	alle 3 Monate
>  5 Jahre	alle 4 Monate
> 10 Jahre	alle 6 Monate

Alle Patienten mit Sichelzellerkrankung sollten im Besitze eines Ausweises sein mit genauer Angabe der Hämoglobinanomalie, dem Datum und Ort der Diagnosestellung. Da Sichelzellpatienten oft verschiedene Ärzte sehen, können auf diese Art überflüssige Doppelbestimmungen der Hb-Elektrophorese vermieden werden.

Folsäure-Substitution  (0,5-1mg/d) ist nicht notwendig bei normaler ausgewogener Diät. Der Nutzen hoher Folsäuredosen zur evtl. Senkung des bei Sichelzellpatienten erhöhten Homozysteinspiegel ist noch unklar und bedarf weiterer Studien.
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Grundprinzipien der Therapie:

• HYDRIERUNG
• ANALGETIKA
• THERAPIE AUSLÖSENDER FAKTOREN
• PRÄVENTION

1. Hydrierung

Wieviel?     Gesamtflüssigkeit maximal 1 - 1 1/2 x Erhaltungsbedarf  (bei pulmonaler Symptomatik bzw. Akutem Thoraxsyndrom cave Überwässerung: nie                             mehr als Erhaltungsbedarf geben)
Was?          5% Glukose + 50 mMol Na+/l + Erhaltungsbedarf an KCl
Kontrollen:  Elektrolyte, Gewicht täglich, Ausscheidung

»2. Analgetika

Prinzipien der Analgetikagabe in der Schmerzkrise

1. DEM PATIENTEN DIE SCHMERZEN GLAUBEN
2. ausreichend starkes Mittel
3. ausreichend hoch dosieren
4. ausreichend oft geben in festen Intervallen
5. ausreichend lange geben
6. bei Besserung Reduktion der Einzeldosis, nicht Änderung der Zeitintervalle
7. nach mehrtägiger Morphiumgabe langsame Dosisreduktion (evtl. mit Retardpräparat Oxygesic oder MST wenn Patienten nach Hause gehen wollen)

Analgetika, die sich bei Schmerzkrisen bewährt haben
A. leichte Schmerzen

Unter IV-Gabe von Opiaten muß eine Hypoventilation vermieden werden. Geeignete Maßnahmen sind ATEMGYMNASTIK bzw. Blähen der Lunge mit SPIROMETER alle 2-3 Stunden. Bei Thoraxschmerzen und/oder sonstige pulmonaler Symptomatik darf die Gesamt-Flüssigkeitsmenge den Erhaltungsbedarf ( = 1,5 l / m2) nie übersteigen: Gefahr des Lungenödems

Wenn Schmerzen abnehmen, parenterale Dosis um 10-20% reduzieren, Zeit-Intervall aber beibehalten. Umsetzen auf orale Analgetika, wenn 50% der initialen parenteralen Dosis erreicht ist. Morphin nicht abrupt absetzen, sondern ausschleichen. Wenn Patienten sehr schnell die Klinik verlassen wollen, noch einige Tage Oxygesic (Retard-Codein) oder MST (orales Morphin-Retardpräparat)
 

3. Therapie auslösender Faktoren

4. Prävention

Wenn bei febrilen Patienten Knochen-bzw. Gelenkschmerzen und Schwellung über den schmerzenden Partien mehr als 5 Tage anhalten, muß eine Osteomyelitis / eitrige Arthritis ausgeschlossen werden: Blut-und Stuhlkulturen (Salmonellen!), Ultraschall der betroffenen Stelle: subperiostaler Erguss > 6 mm spricht für Osteomyelitis. Erguß punktieren für Bakteriologie, evtl.  Gelenkaspiration. Es gibt kein  bildgebendes oder nuklearmedizinisches Verfahren das in der Lage ist, zwischen Infarkt und Osteomyelitis zu differenzieren! MR bzw. Knochenszinti kann nicht zwischen Infarkt und Osteomyelitis unterscheiden.

Differentialdiagnostisch sehr wichtig ist die Schmerzqualität. Patienten mit Osteomyelitis /Arthritis, die älter als 6 Jahre sind können angeben, dass diese Schmerzen "anders" sind als bei Schmerzkrisen.

Therapie mit Antibiotika, die wirksam sind gegen Salmonellen, Staphylokokken,  Streptokokken, H. influenzae.
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Alle Sichelzellpatienten, die anhaltendes Fieber >38,5°C haben (zwei Messungen im Abstand von 1 Stunde) ohne klin. Zeichen einer Infektion (Luftwege, GI, ) müssen untersucht werden. Auch erwachsene Sichelzellpatienten haben ein erhöhtes Sepsis-Risiko. Sichelzellpatienten, die ambulant antibiotisch behandelt werden, müssen täglich gesehen werden.

Patienten < 5 Jahre:

• stationäre Aufnahme, unabhängig vom klinischen Zustand, wenn bei der Untersuchung nicht eine eindeutige Fieberursache gefunden wird: HWI, Infekt d. ob. Luftwege, Gastroenteritis

Patienten > 5 Jahre:

• stationäre Aufnahme abhängig vom klinischen Zustand
• wenn ambulant, tägliche Kontrolle
  

Untersuchungen:

Labor:

• Blutbild, Retis, Blutkultur

je nach Klinik:

• Röntgen Thorax
• Urinstatus, Urinkultur
• evtl. Rachenabstrich
• evtl. Mycoplasmentiter
• LP bei Meningismus

bei Vd. auf Osteomyelitis:

• lokales Röntgen, Ultraschall,
• Aspirat von Ergußsubperiostal bzw. Gelenk,
• Stuhlkultur (Salmonellen?)

Antibiotika: müssen wirksam sein gegen S.pneumoniae und H.influenzae und evtl. gegen Salmonellen (Cefriaxone, Ciprofloxacin)

Bei Fieber unklarer Ursache: alle Kinder < 5 Jahre, auch bei gutem AZ, und alle Patienten > 5 Jahre die krank wirken

• Ampicillin  oder Cefotaxim I.V.

Bei Meningitis vor Erreger-Identifizierung:

• Cefotaxim oder Ceftriaxon

Bei Verdacht auf Osteomyelitis:

• Ampicillin + Oxacillin bzw. Clindamycin
• bei Verdacht auf Salmonellen-Osteomyelitis: Ciprofloxacin
  

Bei abdomineller Symptomatik:

• Ampicillin + Metronidazol

Cave:     Salmonellensepsis bei Sichelzellpatienten geht mit einer Mortalität von ca. 25% einher. Häufig Multiorganversagen.
                !  Frühzeitige Austauschtransfusion indiziert  !

Transfusionen bzw. partielle Austauschtransfusionen sind bei Sichelzellpatienten nur in aussergewöhnlichen Situationen indiziert, um entweder den akut abgefallenen Hämoglobinspiegel zu heben oder akut oder über längere Zeit den Anteil an HbS zu senken. Indikationen und Art der Transfusion sind aus der Tabelle 1 ersichtlich. Bei Individuen mit Sichelzell-ßThalassämie besteht keinerlei Indikation für ein chronisches Transfusionsprogramm wie bei der Thalassämia major, da es bei dieser doppelt heterozygoten Erkrankung nicht zu einer klinisch relevanten ineffektiven Erythropoese kommt.

Technik des partiellen Austausches:(Änderung der EK-Menge bedingt durch Ersatz der CPDA-Präparate durch SAGM-Präparate, die niedrigeren HCT haben).
75% des Blutvolumens des Patienten ( d. h. 75 ml / kg KG x 0,75) wird entfernt und mit der gleichen Menge Ery-Konzentrat + physiologische Na Cl ( im Verhältnis 2 : 1) ersetzt.  Beispiel: für den partiellen Austausch eines 30 kg schweren Patienten müssen 1700 ml Blut entfernt und mit 1130 ml Ery-Konzentrat + 570 ml physiologischer Kochsalzlösung ersetzt werden. Es ist nicht notwendig, FFP zu verwenden. Der Austausch kann entweder über einen zentralen Katheter oder über zwei großlumige periphere Katheter, einer in jeder Ellenbeuge, durchgeführt werden. Die Dauer des Austausches sollte 2  ½  Stunden nicht überschreiten. Um eine HbS-Konzentration von < 30% zu erreichen, kann es notwendig sein, den partiellen Austausch am nächsten Tag zu wiederholen.

Technik  des "modifizierten partiellen Austausches", z. B. bei Akutem Thoraxsyndrom, um Transfusion effektiver zu machen, vor allem bei Ausgangs-Hämoglobin > 6 g/dl:

• Aderlass von 10-15 ml/ kg KG des Patienten, über 2. Zugang die gleiche Menge 0.9% Na Cl; anschließend Transfusion von EK

Vorsichtsmaßnahmen bei chronischem Transfusionsprogramm:

• Untergruppengleiches Blut (Rhesus, Kell)

Vorkommen

• bei HbSS-Patienten: meist Kinder < 6 Jahre
• bei Patienten mit doppelt heterozygoten Sichelzellerkrankungen (Sichelzell-ßThalassämie, HbSC-Erkrankung) auch nach dem 5. Lebensjahr möglich bis ins Erwachsenenalter
• oft ausgelöst durch Infektion (Pneumokokken!)

Klinik und Labor

• Milz sehr groß, manchmal druckschmerzhaft
• Hypovolämischer Schock
• Hb-Abfall >3g/dl unter Normalwert für den Patienten (= große Milzsequestration)
• Hb-Abfall <3g/dl unter Normalwert für den Patienten (= kleine Milzsequestration)
• ausgeprägte Retikulozytose (oft 400-500%0), evtl. Thrombopenie

Therapie
1. akut

• a) Volumen auffüllen
• b) sofortige Transfusion
• c) sorgfältige Überwachung des Kreislaufes, am besten durch Messen des zentralen Venendruckes, da unter Transfusion das in der Milz gepoolte Blut wieder mobilisiert wird.
• d) Penizillin I.V. (nach Abnahme von Blutkulturen)

2. nach akuter Episode

• Splenektomie unabhängig vom Alter nach 1 großen Milzsequestration bzw. nach > 2 kleinen Episoden .

Mehr als die Hälfte der Kinder haben erneute Milzsequestrationen innerhalb kurzer Zeit. Das chronische Transfusionsprogramm bis zum Erreichen des 2. Lebensjahres, das vor einigen Jahren empfohlen wurde, hat sich nicht bewährt.

Prophylaxe

Vorkommen

• alle Altersgruppen, meist bei Infekten

Klinik

• vergrößertes Abdomen, epigastrische Schmerzen
• vergrößerte, schmerzhafte Leber, gelegentlich Ikterus

Therapie

• I.V.Hydrierung, Analgetika, Antibiotika;  evtl. partielle Austaustransfusion

Vorkommen

• möglich bei allen Patienten mit chronischer hämolytischer Anämie, d. h. auch bei Sichelzellpatienten

Ursache

• Parvovirus B19; selten andere Viren

Klinik

• fieberhafter Infekt, oft schweres Krankheitsgefühl, Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen;

kein Exanthem; Patienten sind infektiös während der Aplasie!

Diagnose

• innerhalb von wenigen Tagen Abfall des Hb auf 3-4g/dl; völliges Fehlen der Retikulozyten;
• Parvovirus-IgM-Titer positiv

Therapie

• Transfusion

Verlauf

• Aplasie dauert meist 5-7 Tage
• Parvovirusinfektion hinterläßt lebenslange Immunität

Ursache

• in ca. 40-50% Fettembolien aus dem Knochenmark (Schmerzkrise vorher!)
• nach operativen Eingriffen, wenn nicht auf Vermeiden von Hypoventilation geachtet wird
• Hypoventilation bei schlecht überwachter Analgesie mit hohen Opiat-Dosen
• seltenere Ursachen: Infekte, Lungenödem durch Überwässerung

Alle diese auslösenden Ursachen können zu einer Gefäßreaktion führen, die vergleichbar ist mit einer Sequestrationskrise in anderen Organen: beim klassischen ATS sinken Hb und Thrombozyten rapide ab.

Vorkommen

• alle Altersstufen

Klinik und Diagnostik

• sehr häufig vorausgegangene Schmerzkrise
• Thoraxschmerzen mit T-shirt-Ausbreitung
• Fieber, Tachypnoe, Tachycardie
• Husten ist spätes Symptom
• Röntgen: beidseits basal beginnende Konsolidierung
• Schmerzen, Tachypnoe, Fieber, Tachycardie gehen röntgenolog. Zeichen voraus!

Therapie

• Oxymeter-Kontrolle, bei Hypoxie O2 Gabe
• vorsichtige I.V. Hydrierung (cave Überwässerung!), Analgetika, Antibiotika
• Spirometrie, Atemgymnastik
• bei bronchospasmus Inhalation von Bronchodilatoren
• frühzeitige Transfusion


Bei klinischer Verschlechterung oder PO2< 80 mmHg (<11KPa): Austauschtransfusion
Bei Azidose und/oder Hypoxie: Beatmung, NO-Inhalation wird diskutiert
Es gibt keine Indikation zur Antikoagulation beim ATS

Ursache

• wahrscheinlich Infarkte der Mesenterial-Gefäße

Vorkommen

• alle Altersstufen

Klinik und Diagnostik

• massiv geblähtes Abdomen, fehlende Darmgeräusche
• Erbrechen, Schmerzen um die Taille, keine Abwehrspannung
• Rö-Thorax: oft bds. basale Infiltrate
• Rö-Abdomen: maximal dilatierte Darmschlingen, Spiegelbildung

Therapie

• I.V. Hydrierung, keine orale Flüssigkeit
• Magensonde
• Analgetika, wenn andere Schmerzursachen (Appendizitis, Cholezystitis, Ulcus) ausgeschlossen
• Austauschtransfusion bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes und Anhalten des Ileussymptomatik > 24 h
• Laparotomie kontraindiziert!! Chirurgen fernhalten!

Vorkommen

• bei Patienten < 18 Jahre in 30 %
• bei Patienten > 30 Jahre in 70 %

Therapie

• Cholezystektomie  bei Beschwerden; in einigen Zentren wird empfohlen, Gallensteine laparoskopisch zu entfernen sobald sie diagnostiziert sind, auch ohne Symptomatik
  
• bei laparoskopischer Cholezystektomie weniger postoperative Komplikationen

• Konservative Therapie mit Hydrierung und Antibiotika
• Cholezystektomie ca. 6 Wochen nach akuter Episode

Vorkommen

• Bei Patienten mit Sichelzell-ßThalassämie kann die Milz bis ins Erwachsenenalter vergrößert sein. Sie hat bei diesen Individuen auch noch eine Rest-Funktion.
• Viele chronisch transfundierte Patienten entwickeln Hypersplenismus.
• Bei Patienten, die Hydroxyurea nehmen, kann sich (bei jungen Kindern) die Rückbildung der Milz verzögern bzw. (bei älteren Kindern und Erwachsenen) die Milz wird wieder palpabel und es entwickelt sich ein Hypersplenismus.
• bei allen Individuen mit noch erhaltener Milz besteht das Risiko der Milzsequestration, unabhängig vom Alter
  

Therapie

• Nur wenn die Splenomegalie mit extrem niedrigen Hb-Werten oder mit einer Panzytopenie einhergeht, ist die Splenektomie indiziert.

Häufigkeit: Bis zum 30. Lebensjahr haben 30 - 50% aller Sichelzellpatienten eine Aseptische Knochennekrose erlitten, meist am Hüftkopf, selten am Humeruskopf. Hüftkopfnekrosen können auch schon vor dem 10. Lebensjahr vorkommen.

Risikofaktoren: Sichel-ß° Thalassämie; sehr häufige Schmerzkrisen; relativ hohes Hb und/oder niedriges MCV

Diagnostik:  Röntgen bzw. MR (Nekrosen sichtbar wenn Rö noch unauffällig), jährliches Röntgen der Hüfte bei Erwachsenen

Therapie: Es gibt keine einheitlichen Therapieempfehlungen für Sichelzellpatienten mit Hüftkopfnekrosen. Ziel jeder Therapie muß sein, Schmerzen zu vermindern und die Funktion möglichst lange zu erhalten. Folgende Verfahren werden angewendet:

• Kinder < 10 Jahren:
• initiale kurze Ruhigstellung, Analgetika; dann wieder Belastung;
• Entlastung durch Thomas-Schienen werden nicht mehr empfohlen, da sie zu einer Muskelatrophie der ruhiggestellten Extremität führen
• Patienten > 10 Jahren:
• In frühen Stadien hat sich die Schenkelhals-Bohrung (Core decompression) bewährt (Entnahme eines Knochenzylinders aus dem Femurhals) zur Druckentlastung. Die Injektion von autologen Stammzellen in den Bohrkanal wird empfohlen.
  
• In späteren Stadien kann durch eine Umstellungs-Osteotomie Schmerzfreiheit erreicht werden.

Die Endoprothese ist mit Sicherheit die schlechteste Lösung, da die Komplikations-und Versagerrate bei Sichelzellpatienten sehr hoch ist. Sie sollte bei jüngeren Patienten unter allen Umständen vermieden werden.

Es ist im Interesse unserer Patienten, die Betreuung einer so komplexen orthopädischen Komplikation wie es die Hüftkopfnekrose darstellt, in eine Hand zu geben.

Prof. Dr. M. Rudert an der Orthopädischen Universitätsklinik Würzburg hat in den letzten Jahren Erfahrung gesammelt mit Sichelzellpatienten und sich bereiterklärt, unseren Patienten mit Hüftkopfnekrosen konsiliarisch zu Verfügung zu stehen bzw. sie zu betreuen. Termine können vereinbart werden unter der Tel-Nr. 0931-8031102(Sekretariat)
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Vorkommen

• > 5 Jahre

Therapie bzw. Prophylaxe

1. rezidivierende, kurze Episoden (sog. "stuttering priapism")

Etilefrin (Effortil, alpha-adrenerger Agonist)

• 0,5 mg/kg po abends bei Kindern <15Jahren
• 30 mg po abends bei Pat. >15 Jahren

wenn Episoden auch tags auftreten, Effortil auf 2 Dosen aufteilen, morgens und abends
Effortildosis kann bis auf 100 mg/24 Stdn. gesteigert werden.

2. Priapismus > 3 Stunden

wenn keine Rückbildung unter Hydrierung, Wärme, Analgetika, Blasenkatheter wird von einigen Arbeitsgruppen folgendes empfohlen:

• Drainage der Corpora cavernosa über G 23 Butterfly, anschließend 1-2 x intracavernöse Injektion von 6 mg. Effortil.
• alternativ (da Effortil zur Injektion seit 07/05 nur noch über Internationale Apotheke erhältlich):
  
• Methylenblau 25 mg (Kinder) bzw. 50 mg (Erwachsene) intracavernös oder
• Epinephrin (Suprarenin) 10 ml einer 1: 1 000 000 Lösung intracavernös (Herstellung der Verdünnung: 1 ml einer 1: 1 000 Lösung Epinephrin in 1 Liter 0,9% Na Cl)                                                                                                                           
  

bei rezidivierenden, langen Episoden

• Patienten werden angelernt, selbst mit Butterfly-Nadel (G 25 oder 27)  6 mg Effortil intracavernös zu injizieren wenn unter Hydrierung Priapismus > 1 Std. anhält

Vorkommen

• bei ca. 3% der HbS-Heterozygoten
• bei Homozygoten vor allem in der Schwangerschaft, aber selten

Ursache

• meist Papillen-Nekrose; in 80% Blutung aus linker Niere

Differentialdiagnose

• Glomerulonephritis, Tuberkulose, Steine, Tumor, Harnwegsinfekt

Diagnose

• IVP mit nicht-ionischem Kontrastmittel

Therapie

• Bettruhe, Hydrierung, Alkalisierung des Urins
• Desmopressin IV oder Tranexamsäure 1 g alle 6 Std. po
  
• evtl. partielle Austauschtransfusion bei Nichtsistieren der Blutung

Proteinurie kann das erste Anzeichen sein für eine sich entwickelnde Niereninsuffizienz. Bei Patienten > 6 Jahren jährlicher Urinstatus unerläßlich. Wenn Proteinurie nachgewiesen, muß Proteinausscheidung im 24 Std-Urin bestimmt werden. ACE- Hemmer bei Proteinurie > 0,5g/l kann evtl. Fortschreiten einer Niereninsuffizienz aufhalten.

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Vorkommen

• Bei fast allen Sichelzellpatienten ist spätestens ab dem 3. Lebensjahr die Konzentrationsfähigkeit der Niere stark eingeschränkt. Enuresis ist sehr häufig.

Therapie

• Keine Flüssigkeitseinschränkung! Sichelzellpatienten sind zur Verhinderung von Schmerzkrisen (Viskosität muß niedrig bleiben) auf hohe Flüssigkeitszufuhr angewiesen.
• Wichtig ist, Eltern und Kinder über die Zusammenhänge aufzuklären und ihnen zu versichern, daß die Enuresis nur sehr selten bis ins Erwachsenenalter bestehen bleibt.

Fast alle Sichelzellpatienten > 10 Jahren haben erhöhte Harnsäurewerte im Serum, die jedoch keiner Therapie bedürfen. Es kommt extrem selten zu Gicht-Symptomatik.

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Vorkommen

• meist bei Kindern im Schulalter

Klinik

• fokale motorische Ausfälle, Hemiparese,
• Bewußtseinstrübung, Sprach-oder Sehstörung

Diagnostik und Therapie

• gründliche neurologische Untersuchung
• sofortige partielle Austauschtransfusion um HbS auf < 30% zu senken
• NMR, wenn NMR nicht zur Verfügung steht, CT nach ca. 4 Tagen
• wenn bei klinisch eindeutigem Bild MR bzw.CT negativ, muß ein MR- Angio durchgeführt werden. Da in ca. 60% der ZNS-Infarkte mit Rezidiven gerechnet werden muß, müssen Patienten nach ZNS-Infarkt mindestens bis ins Erwachsenenalter regelmäßig transfundiert werden, um das HbS <30% zu halten. Ein durchgemachtes ZNS-Ereignis bei Patienten < 16 Jahren ist eine Indikation zur Knochenmarkstransplantation, wenn ein HLA-identischer Familienspender z. Verfügung steht.
• Trans-Cranielle Doppler Sonographie = Methode zur Diagnose von Gefäßstenosen.
Möglichkeit zur frühzeitigen Erfassung von Veränderungen der basalen Arterien bei Patienten mit homozygoter Sichelzell- bzw. HbSß0Thal-Krankheit im Alter von 2 - 16 Jahren. Jährliche Messung, bei grenzwertigem Ergebnis Wiederholung nach 4 Monaten, bei pathol. Werten Wiederholung nach 2-4 Wochen. Bei 2 x gemessener Flussgeschwindigkeit > 200 cm/ sec wird prophylaktisches chron. Transfusionsprogramm empfohlen. Cave: Um 1 Infarkt zu vermeiden, müssen 10 Kinder transfundiert werden. Die Dauer des Transfusionsprogrammes ist unklar. Es gibt Studien, die Wirksamkeit von Hydroxycarbamid als Alternative zu prüfen.

Vorkommen

• meist ältere Kinder und Erwachsene

Blutungen können sein: epidural, subdural, subarachnoidal, intraventrikulär, intracerebral

Klinik

• oft treten vorher starke Kopfschmerzen auf, ohne fokale neurologische Ausfälle
• Meningismus und Kopfschmerz bei subarachnoidaler Blutung

Diagnostik und Therapie

• CT
• partielle Austauschtransfusion
• Kraniotomie und Entleerung subduraler oder epiduraler Blutungen
• LP bei Verdacht auf subarachnoidale Blutung
• Angiographie und evtl. operative Entfernung von Aneurysmen bei subarachnoidaler Blutung
• Dauer des notwendigen Transfusionsregimes unklar.

1. Proliferative Retinopathie

Vorkommen

• bei ca. 50% aller Patienten mit HbSC-Erkrankung (meist Patienten westafrikanischer Herkunft!) ab der 2. Lebensdekade
• bei Patienten mit HbSS und Sichelzell-ßThalassämie wesentlich seltener

Klinik

• Verschwommenes Sehen, Blindheit durch Glaskörperblutung bzw. Netzhautablösung

Diagnostik

• ab dem 10. Lebensjahr muß die Retina aller Patienten mit Sichelzellerkrankung, vor allem aber mit HbSC-Erkrankung, jährlich bei völlig dilatierter Pupille untersucht werden.

Therapie

• frühzeitige Laser-oder Photokoagulation der neovaskularisierten Retinaareale
• chirurgische Therapie bei Glaskörperblutung bzw. Netzhautablösung.
• Vor ophthalmologischen Operationen immer partielle Austauschtransfusion!

Sichelzellpatienten mit traumatischem Hyphäma (Blut in der vorderen Augenkammer) müssen sofort einem Ophthalmologen vorgestellt werden, da sie ein hohes Risiko haben, gesteigerten Augeninnendruck zu entwickeln

Folgendes Vorgehen wird heute empfohlen:
 

Partielle Austauschtransfusion um das HbS auf < 30% zu senken:

1. bei schwerkranken, beeinträchtigten Patienten, die einen unaufschiebbaren chirurgischen Eingriff benötigen
2. vor größeren Eingriffen wie  Herz-oder Lungenoperation, Ophthalmologischen Operationen, Eingriffen in Blutleere.

Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand ist bei steady-state Hb - Werten um 7- 8 g/dl vor kleineren Eingriffen (AT, TE, Circumcision) keine Transfusion notwendig. Auch Splenektomie und Cholezystektomie, die häufigsten operativen Eingriffe bei Sichelzellpatienten, können bei Patienten in gutem AZ ohne vorherige Transfusion durchgeführt werden.

Bei jeder Allgemeinnarkose bei Sichelzellpatienten ist auf folgendes zu achten:

1. H y d r i e r u n g  mit 1500 ml / m² 24 Std. von Beginn der Nüchternheit bis zur vollen oralen Flüssigkeitszufuhr.
2. O x y g e n i e r u n g  von Prämedikation bis zum vollen Wachsein, unter Oxymeterkontrolle.
3. V e r m e i d e n   v o n   U n t e r k ü h l u n g
4. Postoperative Atemgymnastik

Bei größeren Eingriffen, vor allem bei Patienten mit Sichelzell-ßThalassämie und HbSC-Erkrankung, wird empfohlen, bis zur vollen Mobilisierung fraktioniertes Heparin s.c.zu geben.

ist verzögert, vor allem bei Knaben und untergewichtigen Patienten; verzögerte Pubertät hängt mit verminderter Muskelmasse bei Sichelzellpatienten zusammen.

Therapie

• Erklärung der Zusammenhänge Gewicht -und Pubertät und Versicherung, daß Pubertät, wenn auch später, fast immer spontan eintritt.
• evtl. kalorienreiche Zusatznahrung in Form von hochkalorischer Flüssignahrung

Risiken einer Schwangerschaft sind größer als Risiken der Pille
Es gibt keinen Nachweis, daß Sichelzellpatientinnen, die die Pille nehmen, ein größeres Thromboserisiko haben als Gesunde.

Möglichkeiten der Kontrazeption:

1. übliche Östrogen/Gestagen-Kombinationspräparate
2. Depot-Präparat Medroxy-Progesteron I.M. alle 3 Monate
3. Intrauterine Spirale (kein erhöhtes Infektionsrisiko!)

Eltern, die schon ein Kind mit Sichelzellerkrankung haben und weitere Kinder wünschen sowie Paare, die Träger der Sichelmutation bzw. der ß°-Thalassämie-Mutation sind, sollten frühzeitig über die Möglichkeit der Pränatalen Diagnostik informiert werden.

Jedes Individuum hat ein Anrecht auf Information über das genetische Risiko, ein krankes Kind zu bekommen. Die persönliche Einstellung des betreuenden Arztes zur pränatalen Diagnostik bzw. zum Schwangerschaftsabbruch darf diese Informationspflicht nicht beeinträchtigen. Die Entscheidung für oder gegen pränatale Diagnostik ist eine Entscheidung der betroffenen Eltern und nicht des Arztes. Es ist nicht vertretbar  bei Familien bestimmter Religionszugehörigkeit (Islam, Katholizismus) von vorne herein davon auszugehen, dass die Pränatale Diagnostik sowieso nicht akzeptiert wird, es sich deshalb nicht lohnt, überhaupt darüber zu sprechen. Auf Zypern (griech. Orthodox, 19% ß-Thal Träger in der Bevölkerung) und Sardinien (katholisch, 15% ß-Thal Träger in der Bevölkerung) werden so gut wie keine Kinder mit Thalassämia Major mehr geboren, dank umfassendendem Träger-Screening und Information über die Pränatale Diagnostik. Auch der Islam verbietet den Schwangerschaftsabbruch aus medizinischen Gründen nicht (siehe Literatur Zahed et al.)

Die Pränatale Diagnostik für Hämoglobinerkrankungen wird in Deutschland durchgeführt bei

• Prof. Dr. P. Wieacker, Institut für Humangenetik der Universität Münster, Vesaliusweg 12, 48129 Münster. Tel. 0251-8355401
• Prof. Dr. A. Kulozik, Univ.-Kinderklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 151, 69120 Heidelberg Tel 06221-564555
  
• Dr. rer. nat. Christa Aulehla-Scholz, Institut für Klinische Genetik, Olgahospital, Bismarckstr. 3, 70176 Stuttgart  Tel 0711-9924008
• Prof. Dr. med. E. Kohne, Universitäts-Kinderklinik, Eythstrasse 24, 89075 Ulm  Tel 0731-50057149
  

Frauen mit Sichelzellanämie sind fertil, während die Fertilität bei Männern durch geringe Spermienzahlen und herabgesetzte Motilität vermindert ist.

Der Partner der Schwangeren muß so früh wie möglich untersucht werden, ob er Träger einer Hämoglobinopathie ist, um pränatale Diagnostik durchführen zu können.

Betreuung bei HbSS (homozygote Sichelzellanämie) , HbSß° (Sichel-Thalassämie) oder HbSC.Krankheit
Sorgfältige und regelmäßige pränatale Betreuung ist wesentlich für den günstigen Verlauf der Schwangerschaft. Regelmäßige Transfusionen während der Schwangerschaft vermindern die Morbidität der Mutter, haben aber keinerlei positive Auswirkung auf das Kind.

Regelmäßige Transfusionen sind indiziert ab dem 4. Monat bei Patientinnen, die in der Vorgeschichte schwere Komplikationen hatten (Thoraxsyndrom, ZNS-Infarkte, schwere Schmerzkrisen)

Einzelne Transfusionen können indiziert sein bei interkurrenten Komplikationen wie Akutem Thorax-Syndrom, symptomatischer Anämie.

Bei Schmerzkrisen in der Schwangerschaft können die üblichen Analgetika nach dem 3-Stufen-Plan verabreicht werden, auch Morphium. Ausnahme: im letzten Drittel der Schwangerschaft sollten keine NSAR gegeben werden, da sie eine Frühgeburt auslösen können. Eine prompte Behandlung von Harnwegsinfekten ist wichtig.
Schwangere mit HbSC-Erkrankung oder HbSß+ Thal haben meist keine wesentlichen Probleme und benötigen nur sehr selten Transfusionen.

Die Entbindung kann meist vaginal erfolgen. Die Indikation zur Sectio wird auf Grund geburtshilflicher, nicht hämatologischer Kriterien gestellt. Epidurale Anästhesie ist nicht kontraindiziert. Ist eine Notsectio bei einer nichttransfundierten Patientin in Allgemein-Anästhesie notwendig, kann folgendermaßen vorgegangen werden: Transfusion bei sehr niedrigem Hb. Im Anschluß an die Narkose nasales CPAP für ca. 24 Stunden. Bei guter O2 Sättigung in Raumluft und gutem AZ Beendigung von CPAP.
Von einigen Autoren wird empfohlen, von der 36. Woche bis 6 Wochen nach der Entbindung Heparin s.c. zu geben, 2 x täglich 5000 I.U .
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Die Stammzelltransplantation (SZT) ist die einzige Möglichkeit der Heilung für Sichelzellpatienten. Weltweit sind bis Dez. 2009 ca. 250 Transplantationen bei dieser Patientengruppe durchgeführt worden, fast ausschließlich bei Patienten < 16 Jahren und fast ausnahmslos von HLA-identischen Familienspendern. Die Mortalität war bislang 15%, die Abstoßungsrate 10%.

Die Hauptschwierigkeit bei der Indikationsstellung ergibt sich aus der Tatsache, daß es sich zwar um eine Erkrankung mit möglichen lebensbedrohlichen Komplikationen handelt, daß aber der individuelle Verlauf der Erkrankung nicht vorhersehbar ist.

Eine klare Indikation zur SZT ist: ein durchgemachter ZNS-Infarkt bei einem Patienten < 16 Jahren, wenn ein HLA-identischer Familienspender vorhanden ist;
Gehäufte schwere Schmerzkrisen und/oder > 2 schwere Akute Thorax-Syndrome bei Patienten, die keine Besserung erfahren durch Hydroxyurea und die einen HLA-identischen Familienspender haben. Inzwischen gibt es eine nonmyeloablative Konditionierung für Erwachsene, die einen HLA-identischen Familienspender haben. 

Wenn eine SZT bei einem der Studienpatienten in Betracht gezogen wird, sollte mit der Studienleitung Kontakt aufgenommen werden. Fremdspender-Transplantationen bei Sichelzellpatienten sind experimentell und hatten bislang sehr schlechte Ergebnisse. In USA läuft seit 2008 eine NIH-Studie zur Fremdspendertransplantation bei Kindern.
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Hydroxycarbamid, ein Zytostatikum, kann bei Sichelzellpatienten über eine HbF-Synthesesteigerung und eine Veränderung der Oberflächeneigenschaften der Erythrozyten die Häufigkeit und Schwere von Schmerzkrisen und Akuten Thorax-Syndromen reduzieren. Hydroxycarbamid ist indiziert bei häufigen schweren Schmerzkrisen, > 2 Akuten Thorax-Syndromen bzw. bei ständiger schwerer Anämie (Hb < 6 g/dl). Es gibt inzwischen Langzeit-Beobachtungen über 17 Jahre. Teratogenität bei therapeutischen Dosen wurde bis jetzt nicht nachgewiesen. Bis jetzt wurde auch keine erhöhte Malignomrate bei behandelten Patienten beobachtet (Zeitraum 17 Jahre). Die wichtigsten Nebenwirkungen sind: Immunsuppression (opportunistische Infektionen), Azoospermie , Hypomagnesämie, Haut-und Nagel-Hyperpigmentierung, Gewichtszunahme, Myelosuppression, GI-Beschwerden.

Voraussetzung für eine  Therapie mit Hydroxycarbamid ist Kontinuität der ärztlichen Betreuung, regelmäßige Laborkontrollen (Blutbild, Elektrolyte) zu erwartende Kompliance des Patienten bezüglich der häufigen Laborkontrollen und wirksame Antikonzeption bei Frauen, Dokumentation von Nebenwirkungen. Jungen Männern sollte vor Beginn einer Hydroxycarbamid-Therapie eine Sperma-Kryokonservierung empfohlen werden.
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Mit zunehmendem Alter leiden Sichelzellpatienten immer mehr unter chronischen Organschäden.

Kardial:

• Myocardiopathie (durch Minderdurchblutung des Myocards)
• Pulmonaler Hochdruck

Diagnose:
• Doppler-Echographie, Herzkatheter
Therapie:
• chron. Transfusionsprogramm

Pulmonal:

• Lungenfibrose, Pulmonaler Hochdruck (Folge der intravasalen Hämolyse)

Renal:

• Niereninsuffizienz bei 5% aller Patienten (Alter meist > 40 Jahre)

Diagnose:
• ansteigendes Kreatinin (bei Kreatinin von > 0,8 mg/dl Verdacht auf chron. Niereninsuffizienz!! Sichelzellpatienten haben normalerweise sehr niedrige Kreatinin-Werte)
  
• Zunehmende Anämie
• Zunehmende Proteinurie trotz ACE-Hemmern
Therapie:
• chron. Transfusionsprogramm
• Dialyse; evtl. Transplantation, dann allerdings gefolgt von chron. Transfusionsprogramm

Hämatologisch:

• Knochenmarksinsuffizienz (Panzytopenie) bei Patienten > 40 Jahre

Ursache: ausgedehnte KM-Nekrosen

ZNS:

• mit zunehmendem Alter haben viele Patienten abnorme MRTs durch sog. "silent infarcts", die sich manifestieren können durch Gedächtnisverlust, Kopfschmerzen, neuro-psychologische Auffälligkeit

Hepatisch:

• Leber-Infarkte können zu postnekrotischer Zirrhose führen
• Leber-Sequestrationen (Hepatomegalie, Hb-Abfall, Fieber, eingeschränkte Leberfunktionen, schweres Krankheitsbild).

Therapie:
• Austauschtransfusion

Knochen:

• Deckplatteneinbrüche, Osteopenie, Asept. Knochennekrosen

Augen:

• Proliferative Retinopathie (vor allem bei HbSC-Patienten)

iatrogen:

• Eisenüberladung durch chron. Transfusionen
• Alloimmunisierung

»Chronische Schmerzen

Erwachsene Sichelzellpatienten haben weniger häufig akute Schmerzkrisen. Dafür können bei einigen älteren Patienten chronische Schmerzen auftreten, die Patienten und Ärzte verunsichern:

• Patienten sind verunsichert, weil das Schmerzmuster plötzlich völlig anders ist. Die mühsam gelernte Taktik, mit akuten Schmerzen, die irgendwann wieder aufhören, umzugehen, funktioniert nicht mehr.
• Ärzte sind verunsichert, weil sie meisten nicht wissen, dass auch chronische Schmerzen zum Krankheitsbild gehören können. Sehr häufig wird bei Auftreten chronischer Schmerzen nach einer zusätzlichen, z. B. rheumatischen Erkrankung gesucht.

Ursachen chronischer Schmerzen können sein:

• Avaskuläre Nekrosen (Hüftkopf, Humeruskopf)
• Deckplatteneinbrüche der Wirbelkörper
• Arthropathien (vor allem Knie)
• Z. N. Multiplen Knocheninfarkten

In allen anderen Fällen muß durch Einsatz von Analgetika und physikalischen Methoden versucht werden, die Lebensqualität des Patienten zu erhalten. Bei Rückenschmerzen durch Deckplatteneinbrüchen sollte auf keinen Fall ein Korsett getragen werden, das zur Atrophie der Rückenmuskulatur führt. Wesentlich sinnvoller ist, zusätzlich zu Analgetika, intensive Krankengymnastik zur Kräftigung der Rückenmuskulatur.

Bewährt haben sich als Basisanalgetika die Nicht-Steroidalen-Anti-Rheumatika. bei längerem Gebrauch muß allerdings alle 3 Monate die Nierenfunktion überprüft werden. Wenn die NSAR  nicht ausreichen, müssen sie kombiniert werden mit Retard-Opiaten wie Oxycodon (Oxygesic) oder Morphin (MST). Patienten müssen lernen, die kleinstmögliche Menge zu nehmen, die ihre Schmerzen kontrolliert.

In manchen Fällen ist eine Änderung der Lebensgewohnheiten bzw. eine Veränderung des Arbeitsplatzes (Umschulung) notwendig.  Physiotherapie, Wärme oder Akupunktur können hilfreich sein.
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